Cobertura de tratamento de câncer
A análise da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é irrelevante para a cobertura de tratamento de câncer, que é dever do plano de saúde. Com tal entendimento já consolidado pelo STJ, a juíza Ana Claudia Dabus, da 2ª Vara Cível de São Paulo (SP), determinou que a Unimed Seguros Saúde “forneça e custeie, à autora da ação, em no máximo 48 horas, o tratamento oncológico recomendado”.
O tratamento chama-se “Folfiri” e deve ser disponibilizado no período e na quantidade prescrita pelo médico. O descumprimento terá multa de R$ 2 mil diários.
Os fundamentos da decisão: 1) “Satisfatoriamente comprovada a necessidade de uso da medicação, salta aos olhos o caráter emergencial da providência, ainda que off label, diante da gravidade do mal que acomete a segurada”; 2) “Não combatido o mal a tempo, tornará inócuo o fim maior do contrato celebrado entre as partes, que é o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da beneficiária”.
O uso off label é a utilização de drogas farmacêuticas que não seguem as indicações homologadas para aquele fármaco. Quando um medicamento é aprovado para determinada indicação isso não implica que seja a única possível, nem que o medicamento só possa ser usado para ela.
O “Folfiri”, discutido na novel ação, é um regime de quimioterapia para o tratamento do cancro colorretal. É composto pelas seguintes drogas: FOL – ácido folínico, que é um derivado da vitamina B ; F – fluorouracil, um análogo da pirimidina e antimetabólico que se incorpora à molécula de DNA e interrompe a síntese; e IRI – irinotecano, um inibidor que impede que o DNA se desenrole e se duplique. (Processo nº 1024174-19.2024.8.26.0001).
Custeio de outros procedimentos
Em julgamento anterior, em 2022, a 2ª Seção do STJ decidiu que as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir medicamentos de uso domiciliar incluídos no rol da ANS, durante a tramitação do processo judicial que solicita seu fornecimento. Conforme o julgado, “a finalidade do contrato é fornecer a cobertura do tratamento de determinadas patologias; por isso, uma simples cláusula não pode impedir a prestação de serviço, pois qualquer restrição pode violar os artigos 47 e 54 do Código de Defesa do Consumidor.
Também definido: “É taxativo, em regra, o rol estabelecido pela ANS, não estando as operadoras obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista”.
Há, todavia, importante ressalva: “Em situações excepcionais, os planos devem custear procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor”.
Outros parâmetros do julgamento: havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde”. (Procs. nºs 1886929 e 1889704, ambos contra a Unimed Campinas).
Fonte: Espaço Vital - www.espacovital.com.br
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