O Juiz de direito substituto da 3ª Vara Cível de Brasília condenou a Geap Autogestão em Saúde a fornecer a uma beneficiária do plano equipamento para aplicação de insulina, bem como os insumos mensais necessários, para o tratamento de diabetes melittus tipo 1, com a qual a paciente foi diagnosticada aos 13 anos de idade, tendo em vista nova recomendação médica.
A autora, que atualmente tem 25 anos de idade, fazia uso da terapia com múltiplas doses diárias de insulina administradas por canetas, no entanto, a profissional que a acompanha detectou que o procedimento não lhe é mais adequado, em virtude de episódios frequentes de hipoglicemia e variabilidade glicêmica que podem agravar sua condição de saúde. Para tanto, prescreveu a substituição do uso convencional da caneta injetora pelo sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina).
A operadora do plano negou a autorização para o tratamento solicitado, sob a alegação de que, como entidade de saúde de autogestão, a negativa de cobertura está amparada na legislação aplicável ao caso, em vigor no país.
De início, o magistrado destacou que a ré não contestou nenhum fato apresentado nos autos pela autora, quais sejam, a existência de relação contratual, a doença apontada, bem como a necessidade do tratamento indicado. O que denota que os fatos devem ser reputados como verdadeiros, mesmo porque estão apoiados na farta documentação juntada pela autora.
“Com efeito, uma profissional habilitada verificou qual o tratamento mais adequado à paciente, diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1, de difícil controle, atestando a necessidade de monitoramento contínuo de seus níveis de glicose e prescrevendo o uso da bomba de insulina Minimed 640G, com os respectivos insumos, a qual contribui para uma melhora significativa das oscilações glicêmicas. Restam comprovados, portanto, a gravidade do caso e a necessidade do uso do equipamento prescrito”, observou o julgador.
O juiz ressaltou, ainda, que a ré, por sua vez, recusou-se a fornecer o tratamento, sob a mera alegação de não ter obrigação para tanto e deixou de comprovar a existência de tratamento diverso que se mostrasse adequado e eficiente para fins de substituição da prescrição médica. Some-se a isso o fato de o relatório médico consignar que a terapêutica alternativa confere grande risco à paciente.
Na decisão, o magistrado acrescentou que, de acordo com a Constituição Federal, “a saúde é direito fundamental, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, e se encontra incluído no rol dos direitos sociais, (...) Assim, com o advento da legislação em comento, nota-se uma maior preocupação do Estado em imprimir a efetividade do direito à saúde, seja de forma direta, seja por intermédio da delegação da atribuição da execução de tais serviços a terceiros”. Dessa maneira, diante da finalidade humanitária da citada legislação, os planos de saúde devem assegurar o tratamento que seja o mais indicado para o restabelecimento da saúde do beneficiário, sob pena de se desvirtuar a própria finalidade do contrato e sua função social.
Ademais, o julgador lembrou que é entendimento jurisprudencial pacífico que o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não é taxativo, trazendo tão somente os procedimentos mínimos que os planos de saúde devem cobrir. “É evidente que não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia que acomete o autor, devendo seguir a orientação médica, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os respectivos tratamentos, sob pena de esvaziamento da função primordial dessa espécie contratual”.
Dessa forma, a ré foi condenada a cobrir economicamente, no prazo de 72 horas, o tratamento indicado nos relatórios médicos, que incluem a bomba de insulina de uso contínuo e os insumos básicos mensais para efetividade do procedimento. A multa em caso de descumprimento é de R$ 1 mil por dia.
Cabe recurso da decisão.
PJe: 0738306-61.2019.8.07.0001
Fonte: TJDF - Tribunal de Justiça do Distrito Federal - 03/07/2020
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